De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd heeft het onderzoek naar de fout in het fertiliteitslaboratorium in 2016 gepubliceerd. Problematiek rond leiderschap en cultuur kwam als een van de oorzaken van de fouten naar voren.

Het Utrechtse ziekenhuis liet in 2016 weten dat er fouten waren gemaakt in het ivf-laboratorium. Zaadcellen uit een eerdere behandeling konden terecht komen bij eicellen van een volgende patiënte. Mogelijk waren er meerdere vrouwen bevrucht met de zaadcellen van de verkeerde man. Een medewerker van het ziekenhuis gebruikte anderhalf jaar lang een verkeerde pipet, waardoor de fouten zijn gemaakt. DNA-onderzoek moest uitwijzen of er ook daadwerkelijk eicellen bevrucht waren met het zaad van de verkeerde man. Dat bleek uiteindelijk niet het geval te zijn.

Het UMC deed eerder al onderzoek naar de blunder en maakte een verbeterplan en toekomststrategie. Door de omvang en impact van de fout voor patiënten en medewerkers is er door de inspectie alsnog besloten een eigen onderzoek te doen, waarbij de focus van onderzoek niet op de procedurefout zelf lag, maar op het systeem van UMC Utrecht.

Structurele problemen

De fouten hebben structurele problemen blootgelegd op het gebied van cultuur, samenwerking en werkdruk. Door falend leiderschap was daar, ondanks signalen, geen oog voor en was er geen actie op ondernomen. In die situatie kon de procedurefout ontstaan en zo lang blijven voortbestaan.

De fout heeft geleid tot een calamiteit van ongekende omvang. “Paren die zich, in hun kwetsbare situatie, hadden toevertrouwd aan de zorg van het ziekenhuis, kwamen voor diep ingrijpende levensvragen en keuzes te staan”, aldus de inspectie. “Na het ontdekken van de procedurefout heeft het bestuur van het ziekenhuis wel, en met grote urgentie, actie ondernomen. Het heeft de schuld niet afgewenteld op een individuele medewerker maar de verantwoordelijkheid voor de gebeurtenissen op zich genomen.”

Het UMC Utrecht heeft de fout, volgens het inspectierapport, daarmee goed onderzocht en de verbeteracties volgens plan uitgevoerd.

Verscherpt toezicht

Het incident vond plaats toen het UMC onder verscherpt toezicht van de inspectie stond. De impact van dit incident voor patiënten was groot. Om deze redenen heeft de inspectie de gebeurtenissen rondom het incident ook zelf onderzocht. Dat deed de inspectie door bezoeken en gesprekken met betrokkenen, waaronder patiënten en medewerkers.

In het onderzoek van het UMC naar het incident, kwam problematiek rondom leiderschap en cultuur ook als een van de oorzaken naar voren. Dit was ook een van de aandachtspunten tijdens het traject van verscherpt toezicht.

Verbeteringen

De inspectie schrijft dat het UMC de thema’s leiderschap en cultuur goed op het netvlies heeft. Hier heeft het ziekenhuis passend actie op ondernomen. “Het UMC heeft een groot aantal verbetermaatregelen opgesteld na het incident. In haar onderzoek heeft de inspectie nadrukkelijk oog gehad voor de impact van zowel het incident als de verbetermaatregelen op de medewerkers.”

Het onderzoeksrapport is afgerond en de inspectie heeft geen aanvullingen op de reeds  ingevoerde verbetermaatregelen. Wel zal de inspectie haar reguliere toezicht behouden.