Een angstcultuur op de KNO-afdeling zorgde ervoor dat dagelijkse problemen op de werkvloer niet besproken werden en er fatale fouten zijn gemaakt. Dat concludeert de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) na een onderzoek. Het UMC moet binnen acht weken een verbeterplan opstellen. 

Dat staat in het rapport ‘Goed bestuur en veilige cultuur: vereisten voor goede zorg. Raad van bestuur UMC Utrecht teveel op afstand’ dat is opgesteld nadat Zembla ontdekte dat er twee dodelijke incidenten op de KNO-afdeling van het UMC Utrecht niet gemeld waren bij de IGZ.

In het onderzoek van de IGZ komt in een aantal casussen naar voren dat er geen sprake was van veilige zorg. Ook zijn er calamiteiten niet gemeld bij de IGZ en werden deze intern onvoldoende onderzocht. Hiervoor heeft het UMC twee boetes opgelegd gekregen.

Daarnaast heeft de raad van bestuur onvoldoende gezorgd voor een veilige en open cultuur. Er wordt onder medewerkers gesproken van een angstcultuur. De inspectie vindt het een ernstige zaak dat de raad van bestuur hier geen zicht op had. “Medewerkers moeten zich vrij voelen om open te praten over dat wat in de dagelijkse zorg goed gaat en wat niet goed gaat. Alleen dan kan er geleerd worden van fouten en kan de zorg worden verbeterd”, aldus de inspectie.

Cultuuromslag

In een eerste reactie op het rapport laat de raad van bestuur weten de aanbevelingen te herkennen en over te nemen. “Dit doet geen recht aan het vertrouwen dat patiënten in ons hebben gesteld”, zegt voorzitter van de raad van bestuur Margriet Schneider. “Om goede zorg te bieden, hebben onze mensen vertrouwen nodig: in zichzelf, in elkaar en in onze organisatie.”

Het UMC Utrecht zet daarom in op een fundamentele cultuuromslag. “De media-aandacht, de vele gesprekken met patiënten en medewerkers en het IGZ-rapport, geven de urgentie goed weer. Het is duidelijk dat de cultuur en wijze van organiseren en leidinggeven in het UMC Utrecht aan vernieuwing toe zijn”, aldus Schneider.

De inspectie vraagt van de raad van bestuur binnen acht weken een concreet plan van aanpak bij het herstelplan dat inmiddels is opgesteld. De inspectie blijft de ontwikkelingen bij het UMC Utrecht volgen en houdt daar intensief toezicht op.